En estos días las empresas dan seguimiento cuidadoso a las indicaciones tanto del Gobierno Federal como del Estatal para iniciar el regreso a sus actividades bajo la “Nueva Normalidad” que nos ha dejado la pandemia provocada por el COVID-19. Sin duda, el cambio en el semáforo indicado por las autoridades provoca en las empresas preocupación por el bienestar de sus empleados, ¿qué hacer en caso de que alguno de ellos enferme?, ¿cómo me apoya la Compañía de Seguros con mi póliza de Gastos Médicos Mayores?

Antes de entrar en detalles sobre las consideraciones que debemos de tomar en cuenta, recordemos que el Seguro es un esquema de financiamiento, es decir, nos brinda una opción financiera para hacer frente al gasto ocurrido por un evento fortuito y que nos genera un impacto económico.

Explicado lo anterior, debemos de tomar en cuenta que el Seguro de Gastos Médicos Mayores nos brinda un esquema de financiamiento en caso de enfermedad o accidente, es decir, nos ayuda a hacer frente a los gastos realizados por alguna de estas causas; en ningún caso nos asegura la disponibilidad en algún hospital o disposición de algún médico en particular, pues las Compañías de Seguros no son dueñas de las hospitales, únicamente cuentan con convenios financieros para hacer frente a los gastos realizados por sus asegurados.

Por lo anterior, en caso de que alguno de los empleados listado dentro de la póliza colectiva de Gastos Médicos Mayores contraiga COVID-19, es importante considerar que:

La red de hospitales, médicos y laboratorios de convenio no siempre incluye el total de la infraestructura hospitalaria de los estados o municipios.
No todos los hospitales cuentan con la infraestructura o autorización para operar como hospitales para atención de pacientes con COVID-19, según lo estipulado por las autoridades gubernamentales.
Por el nivel de contagio que se está presentando los hospitales pueden encontrarse saturados o bien, en función de sus políticas aceptar o rechazar pacientes.
La disponibilidad de médicos neumólogos es reducida, en especial los que se encuentran dentro de los convenios con las Compañías de Seguros.
Los hospitales privados requieren de un depósito que puede ir desde $50,000 hasta $75,000 pesos por la atención de COVID-19.
El costo por la atención hospitalaria para un paciente con COVID-19 que requiera cuidados de terapia intensiva, está alrededor de $60,000 pesos diarios, con una estancia de 15 a 20 días.
En general las Compañías de Seguros realizan los pagos directos cuando el paciente se encuentra más de 24 horas en estancia hospitalaria y se atiende con médicos y hospitales de convenio. En caso contrario, se procede al reembolso de gastos.

Nuestra recomendación es ponerte en contacto con el área de Recursos Humanos de tu empresa y solicitar que el asesor de seguros explique cada una de las cláusulas de la póliza para que tengas el conocimiento del alcance de esta.

Las consideraciones anteriores también aplican a las pólizas individuales, por lo que debes de contactar a tu asesor de seguros y revisar cuidadosamente que no exista alguna exclusión por padecimiento de COVID-19 o tiempo de espera.

Recuerda que en Sabse Actuarial estamos para apoyarte.