¿Por qué no es necesario un seguro de GMM?

El día de hoy no hablaré de las coberturas que ofrecen los seguros de Gastos Médicos Mayores, no hablaré de los diferentes productos que ofrecen las Compañías de Seguros en México, tampoco hablaré de las exclusiones y tiempos de espera que éstas ponen en las condiciones generales para atención de un padecimiento y mucho menos hablaré de la red de hospitales y red de médicos con quienes tienen convenios.

El día de hoy hablaré de por qué no es necesario que contrates un Seguro de Gastos Médicos Mayores y quedarás más que convencido con lo que viene a continuación.

En México, la población usuaria de servicios médicos se distribuye 38.6% en unidades de la Secretaría de Salud, 30.3% en el IMSS, 14% en el servicio privado, 5.6% en el ISSSTE, 0.9% en PEMEX, Defensa o Marina y 10.6% en otro lugar. Si sumamos lo que corresponde al IMSS, ISSSTE y Secretaría de Salud, tenemos que entre los tres se concentra 74.5% de la población usuaria de servicios médicos (INEGI, Tabulados 2015).

Según los indicadores que reporta INEGI en 2018 sobre los recursos y servicios en establecimientos particulares de salud, observamos que a nivel país se tienen 1.37 enfermeras y 2.67 médicos por cama censable, si estas cifras fuesen iguales en el sector público o en el IMSS e ISSSTE, entonces no valdría la pena invertir parte de nuestro ingreso en el pago de la prima de una póliza de Seguro de Gastos Médicos Mayores.

De igual manera no valdría la pena realizar esa inversión si en el sector público, IMSS e ISSSTE existe un número suficiente de camas censables por usuario del servicio y un número suficiente de consultas y equipo de laboratorio para los estudios médicos que cada usuario quiere realizar.

Si en tu experiencia y conocimiento el sector público o la derechohabiencia que tienes te brinda lo necesario para la atención de tu salud y la de tu familia, entonces estamos convencidos de que el Seguro de Gastos Médicos Mayores, no es necesario, de pensar todo lo contrario estamos seguros de que un Seguro de este tipo para ti y tú familia no es necesario, es INDISPENSABLE.

En SABSE Actuarial estamos para apoyarte.

¿Cómo elegir mi póliza de Gastos Médicos Mayores?

En México existen más de 100 compañías de seguros listadas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), lo que nos brinda una gran gama de productos para diversos riesgos. Si nos enfocamos en los riesgos que corresponden a la salud y en específico a los Seguros de Gastos Médicos Mayores, nos daremos cuenta de que dentro de una Compañía de Seguros podemos encontrar hasta 5 productos enfocados a brindar el financiamiento necesario para los riesgos de la salud. Y entre tantos productos, ¿cómo saber cuál me conviene?

La selección del producto de Gastos Médicos Mayores es más sencilla de lo que parece, siempre que se cuente con la asesoría adecuada. En primer lugar, se recomienda tener un asesor en seguros que te pueda brindar más de una cotización con diferentes compañías de seguros, para poder comparar coberturas y costos. En segundo lugar, se recomienda poner especial atención en los siguientes puntos:

1. Suma asegurada

2. Deducible

3. Coaseguro y su tope

4. Nivel de atención hospitalaria

5. Ubicación de hospitales respecto a tu ubicación

6. Honorarios quirúrgicos

7. Padecimientos con tiempo de espera

8. Coberturas adicionales

9. Coberturas opcionales

10. Beneficios adicionales sin costo

Estos puntos son muy importantes, pues determinarán el costo y el alcance de las coberturas que requieres. En tercer lugar, es relevante leer dentro de las condiciones generales de la póliza las EXCLUSIONES. En general las pólizas se deben de contratar por las exclusiones, pues en caso de ocurrir un siniestro, ahí se especifica si entra o no dentro de la cobertura de la póliza.

Por último, te recomendamos solicitar a tu asesor en seguros un cuadro comparativo entre todas las cotizaciones, así como una sencilla y breve explicación de las exclusiones. Recuerda que para ti la información debe ser transparente y clara de comprender.

Cualquier duda en Sabse Actuarial estamos para apoyarte. 

¿Para qué sirve el reconocimiento de antigüedad de mi póliza de Gastos Médicos Mayores?

Dentro de los conceptos más confusos de los seguros de Gastos Médicos Mayores (GMM) está el reconocimiento de antigüedad, el cuál en ocasiones es relacionado con una obligación hacia la Compañía de Seguros para reconocer algún padecimiento excluido o preexistente. Por eso, aquí te explicamos para qué sirve y cómo funciona el reconocimiento de antigüedad.

¿Para qué sirve el reconocimiento de antigüedad? Exclusivamente sirve para eliminar los periodos de espera que especifica la Compañía de Seguros en la cobertura de gastos de ciertos padecimientos especificados en las condiciones generales de la póliza.

Por ejemplo, supongamos que llevo 5 años con la póliza de GMM en la misma compañía de seguros y me gustaría realizarme una cirugía para mejorar la vista. Revisando las condiciones generales, veo que el periodo de espera para ese tratamiento es de 2 años, por lo que el reconocimiento de antigüedad que tengo me permite que el Seguro cubra los gastos que se eroguen por mi cirugía.

Siguiendo con el ejemplo, si yo llevo 5 años con la misma Compañía de Seguros, y me quiero cambiar con otra, ¿qué puedo hacer con la antigüedad generada? Lo que se puede hacer es uno de dos caminos.

El primero, es solicitar a la Compañía de Seguros actual (la que cede el riesgo), que emita una carta en la que reconozca la antigüedad del asegurado indicando la fecha de ingreso y salida de la Compañía de Seguros. Posteriormente, el asegurado llevará dicha carta a la nueva Compañía de Seguros (la que acepta el riesgo) para que haga el reconocimiento de antigüedad en la nueva póliza de Seguros.

El segundo, es presentar el comprobante de pago de la prima de la póliza de Seguros que tenemos con la actual Compañía de Seguros (la que cede el riesgo), y llevar a la nueva Compañía de Seguros (la que acepta el riesgo), dicho de pago y carátula de póliza, para que al contratar la nueva póliza de Seguros con la Compañía que acepta el riesgo, se nos haga el reconocimiento de antigüedad.

Es importante señalar que al realizarse el reconocimiento de antigüedad por parte de la Compañía que acepta el riesgo, en ningún momento ésta se encuentra obligada a reconocer algún padecimiento preexistente.

Para cualquier duda o aclaración sobre tú Seguro de GMM, recuerda que estamos para apoyarte.

¿Qué pasa si dejo de pertenecer a la póliza de Gastos Médicos Mayores de mi empresa?

Cuando nos referimos a la póliza de Gastos Médicos Mayores que otorga una empresa como prestación laboral, de manera formal la llamaremos, Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades, el cual se encuentra regulado por el “Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades” (Reglamento). Dentro de dicho Reglamento, en el artículo 19, se establece un concepto que nos ayudará a comprender la ventaja que tenemos al salir de la póliza de Gastos Médicos de la empresa en la que trabajamos.

 El Reglamento establece que:

“En los Seguros de Grupo y en los Seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestación laboral, se deberá cumplir con lo siguiente:

I. Para la operación de vida, la Aseguradora tendrá la obligación de asegurar, por una sola vez y sin requisitos médicos, al Integrante del Grupo o Colectividad que se separe definitivamente del mismo, en cualquiera de los planes individuales de la operación de vida que ésta comercialice, con excepción del seguro temporal y sin incluir beneficio adicional alguno, siempre que su edad esté comprendida dentro de los límites de admisión de la Aseguradora. Para ejercer este derecho, la persona separada del Grupo o Colectividad deberá presentar su solicitud a la Aseguradora, dentro del plazo de treinta días naturales a partir de su separación. La suma asegurada será la que resulte menor entre la que se encontraba en vigor al momento de la separación y la máxima suma asegurada sin pruebas médicas de la cartera individual de la Aseguradora, considerando la edad alcanzada del asegurado al momento de separarse. La prima será determinada de acuerdo a los procedimientos establecidos en las notas técnicas registradas ante la Comisión. El solicitante deberá pagar a la Aseguradora la prima que corresponda a la edad alcanzada y ocupación, en su caso, en la fecha de su solicitud, según la tarifa en vigor. Las Aseguradoras que practiquen el Seguro de Grupo en la operación de vida deberán operar, cuando menos, un plan ordinario de vida.

 II. En la operación de accidentes y enfermedades, la Aseguradora podrá pactar el derecho de conversión a una póliza individual para los Integrantes del Grupo o Colectividad que se separen de manera definitiva del mismo, señalando sus características.”

Para comprender mejor el derecho de conversión o beneficio de conversión, ponderemos un ejemplo. Supongamos que trabajé para la misma empresa por 5 años y el día de hoy es mi último día de trabajo. Durante esos 5 años yo conté con una póliza de Gastos Médicos Mayores, con una suma asegurada de dos millones de pesos. Desafortunadamente, mientras me encontraba trabajando sufrí una trombosis pulmonar, lo que me llevó a utilizar el Seguro para realizar los pagos generados en el hospital.

Si yo, el día de hoy quisiera contratar una póliza individual de Gastos Médicos Mayores con cualquier aseguradora, me solicitarían llenar un cuestionario médico, así como estudios de laboratorio, para conocer mi estado de salud y revisarían el registro que quedó en el hospital de la trombosis que padecí hace un par años. Por esto, la Compañía de Seguros podría rechazar mi cobertura o cobrar una extra-prima para aceptar ese riesgo.

Es aquí en donde entra el derecho de conversión o beneficio de conversión, como aún no pasan 30 días de que me separé de la empresa en la que trabajaba, puedo solicitar a la compañía de Seguros con la que tenía la póliza Colectiva la empresa, una póliza de Gastos Médicos Mayores Individual SIN REQUISITOS MÉDICOS, esto quiere decir, que para la contratación de la nueva póliza no será necesario llenar cuestionario médico o realizarme análisis de laboratorio, además, la compañía de seguros cubrirá los gastos que en un futuro se eroguen por algún padecimiento relacionado a la trombosis que sufrí hace un par de años. Tal vez, la suma asegurada de esta nueva póliza de Seguro no sea de dos millones, será menor y dependerá del nivel de riesgos que tenga la Compañía de Seguros, pero sin duda, aceptarán cubrir los gastos futuros del padecimiento preexistente.

Te recomendamos acudir con el área de Recursos Humanos de tu empresa para que te proporcione las características de la póliza Colectiva y notros con gusto te apoyamos a realizar cualquier trámite con la Compañía de Seguros.

¿Mi póliza de Gastos Médicos Mayores cubre COVID-19?

Lo que debes de buscar en tu póliza de Gastos Médicos Mayores para conocer las coberturas.

Los componentes principales de las pólizas de Gastos Médicos Mayores (GMM) son:

1. Suma Asegurada

2. Deducible

3. Coaseguro

4. Nivel de atención hospitalaria

5. Tiempo de espera de algunos padecimientos

6. Honorario médicos y quirúrgicos

7. Endosos

La mayoría de las pólizas de GMM cubren padecimientos patológicos correspondientes a enfermedades respiratorias. En algunos casos, las compañías de seguros ponen periodos de espera para la atención de ciertas enfermedades.

¿A qué se refiere el periodo de espera? Es el tiempo, generalmente medido en meses, que debe de esperar el asegurado desde la contratación de la póliza hasta el momento de atención de la enfermedad para que la compañía de seguros pague por la atención médica y hospitalaria del asegurado. Por ejemplo, supongamos que en alguno de los endosos de mi póliza se especifica que la atención de la enfermedad COVID-19 tiene periodo de espera de 6 meses, eso significa que si yo contraté el seguro el día de hoy, debo de esperar 6 meses para que la compañía de seguros pague todos aquellos gastos erogados por la atención de dicha enfermedad.

Como cada compañía de seguros define el nivel de riesgo que quiere correr en cada uno de sus productos, vale la pena que cada uno de los asegurados revise en la póliza contratada los siete puntos mencionados arriba; y sobre todo contactar a su agente de seguros.